Les infections à Staphylocoque

Introduction:                        (www-iut-bv.univ-fcomte.fr)

Qu'elles surviennent chez un sujet sain ou sur un terrain prédisposé, les infections à staphylocoque sont au premier rang des préocupations en raison de leur fréquence et de leur polymorphysme allant, parfois sans transition, de l'infection tégumentaire la plus banale à l'atteinte polyviscérale constamment grave.

L'intérêt actuel de la question vient de:

-la reconnaissance récente du rôle de certaines toxines staphylococciques dans la pathogenie des syndrômes cutanés ou hémodynamiques aigus.

-La résponsabilité des staphylocoques dans les infections nosocomiales et, parmi eux, le rôle grandissant de certaines espèces dites "non pathogènes" considérées naguère comme saprophytes.

-La grande plasticité des staphylocoques dont la sensibilité aux antibiotiques est en constante évolution, obligeant à réviser régulièrement nos attitudes thérapeutiques.

Le staphylocoque est un cocci gram positif(+), non encapsulé, en grappe, tres résistant dans les milieu exterieur, anaérobie facultatif. Les critères de pathodénicité sont définis par la production d'une coagulase et l'aptitude de fermenter le manitol en milieu hypersalé. Il possede de nombreux facteurs de virulence dont sa toxine résponsable du Toxic Choc Syndrom (T.S.S). C'est une bactérie ubiquitaire. L'homme en est le principal réservoir (porteurs sains) et aussi retrouvé dans ses formes virulentes au sein même des services hospitaliers.

Ses portes d'entrée sont fréquement cutanées à la faveur d'une plaie minime. Ses localisations sont le plus souventcutanées et peuvent être le point de départ d'une sépticemie dont le pronostique reste redoutable, ainsi que de nombreudes localisations viscérales ou osseuses.

Le traitement est essentiellement curatif et repose sur une antibiothérapie dont la mono ou bithérapie, l'utilisation de l'un ou de l'autre antibiotique repose sur les critères cliniques et bacteriologiques et sont dictés par le type de situation rencontrée.

II-EPIDEMIOLOGIE:

1-AGENT CAUSAL: 

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Les staphylocoques font partie de la famille des micrococcacae. Le staphylocoque est un cocci gram+ aero-anaérobie facultatif possédant une catalase, très résistant dans le milieu extérieur ; il pousse sur tous les milieux, vit en diplocoque ou en grappe de raisin, immobile, non sporule et habituellement ne possédant pas de capsule.

Les enquêtes épidémiologiques utilisent le typage antigénique (deux antigènes pariétaux d’espèce et quinze de type0 et l’étude lysotypique(groupe I,II,III,IV ou non groupables).

Les staphylocoques possèdent de nombreux facteurs de virulence et de pathogenicite : antigenes pariétaux, exotoxines, enzymes, (coagulase) qui interviennent directement dans l’expression de la maladie.

2-RESERVOIR DE VIRUS :

C’est un germe ubiquitaire. Très rependu dans la nature. On le trouve dans l’eau, dans la terre, l’air ambiant et la surface de tous les objets usuels ; ce caractère d’ubiquité lui tient a sa grande résistance aux différant facteurs physico-chimiques. Cette résistance remarquable dans « l’environnement » rend possible certains modes de contamination directe.

Il reste néanmoins que le réservoir essentiel du staphylocoque est l’homme lui-même. Le staphylocoque est l’hôte habituel de l’homme, le portage sain a staphylocoque est un fait anciennement connu (nez, gorge, peau, conjonctives, intestin).

3-LA TRANSMISSION :

-la transmission directe est possible à partir de lésions staphylococciques ouvertes : rôle majeur des staphylococcies cutanées du personnel soignant.

-la transmission indirecte : parait plus fréquemment en cause, l’air et ses poussières sont des vecteurs indiscutables, le staphylocoque provient des porteurs de germes sur la peau et dont les squames vont ensuite se déposer sur des objets et contaminer des personnes. Les porteurs nasaux sont des disséminateurs, notamment lors des infections virales qui augmentent les secrétions naso-pharyngées et facilitent la production de gouttelettes de flugge.

Les souches hospitalières sont poly résistantes aux antibiotiques, surtout a ceux couramment utilises a l’hôpital.

III-ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

-dans les lésions staphylococciques les plus fréquentes, comme le furoncle, on constate les signes d’inflammation (vasodilatation, diapédèse, exsudation serofibrineuse, processus phagocytaire), mais très vite apparaissent des phénomènes nécrotiques caractéristiques l’infection a staphylocoque avec destruction des tissus et des leucocytes.

-les lésions veineuses sont précoces avec périphlébite, phlébite puis endothelite et thrombose ; on voit de nombreux coccies coloniser la paroie veineuse et le caillot. La thrombophlébite est le mécanisme essentiel de constitution des septicémies.

-les localisations secondaires métastatiques peuvent revêtir des types macroscopiques divers, selon leurs taille : petits foyers miliaires avec une gouttelette de pus, ou volumineux abcès entoure d’une zone nécrotique et surtout hémorragique. On observe souvent des lésions infarctoides du poumon, du rein etc.… avec  suppuration secondaires et des infiltrats massifs fibrino leucocytaires avec nécrose plus ou moins importante.

IV –CLINIQUE :

 A-STAPHYLOCOCCIES LOCALISEES CUTANEES ET MUQUEUSES :

1-STAPHYLOCOCCIES CUTANEES :

Restent superficielles et déterminent des lésions bulleuse ; se développent dans les follicules pilo-sébacés sous forme de folliculites dont l’aspect habituel est le furoncle ; atteignent les glandes sudoripares réalisant le plus souvent l’hidrosadénite axillaire ; réalisent des atteintes variées, végétâtes, gangréneuses ou se développent au niveau des ongles.

a-staphylococcies cutanées bulleuses  (épidermique) :

Intertrigo staphylococcique : prend classiquement l’aspect d’une bulle purulente, opposée a la bulle claire de l’impétigo streptococcique, très vite les lésions initiales se transforment en une petite ulcération crouteuse, très diffusante par auto-inoculation, au visage, cuir chevelu et aux membres.

Des ulcérations vastes et profondes, (l’ecthyma) à évolution tenace et torpide chez le jeune nourrisson, peuvent apparaitre.

Le pemphigus épidermique, réalisant de grandes bulles claires puis purulentes, localisées aux plis, aux membres, épargnant la face, les paumes des mains et les plantes des pieds ; bien tolère mais tenace, hautement contagieux.

Le caractère bulleux de ces formes est considère comme le résultat de l’action exfoliante de la toxine particulière de certains staphylococciques, elle entraine un clivage intra-épidermique du a la rupture des desmosomes, il en résulte un espace qui apparait et se remplit d’un liquide stérile (signe de NIKOLSKI).

 Une exfoliation généralisée (syndrome de LYLL) infectieux :

manifestation plus sévère, observée chez le nourrisson et le très jeune enfant, succède à une infection staphylococcique O.R.L, conjonctivale, vulvaire. Le début est brutal, température élevée, éruption scarlatiniforme ou morbiliforme, commençant autour des plis, en un a deux jours se produit l’exfoliation avec signe de ninkolski, mettant a nu de vastes érosions épidermiques rosées suintantes, bordées de téguments froisses en « linge mouille ».

L’impétigo bulleux staphylococcique.

Le rash scarlatiniforme staphylococcique : dans ce cas, la lésion ne va pas jusqu’au stade de l’exfoliation par grands lambeaux. Le staphylocoque responsable est souvent situe a distance du lieu de décollement cutané, (gorge, œil, peau). La toxine donc serait capable de diffuser dans l’organisme.

b-staphylococcie pylo-cépacée :

Le furoncle est une folliculite pilo-sébacée, massive et nécrosante. Il s’accompagne souvent de signes généraux et peut représenter la porte d’entrée d’une septicémie. Accident isole, il a souvent tendance à se répéter a intervalles variables, réalisant alors la furonculose, dont la cause est parfois le diabète.

Les folliculites banales en sont un aspect mineur et réalisent l’orgelet sur le bord ciliaire.

L’anthrax conglomérat de furoncles, a tendance nécrotique et extensive majeure.

On parle de sycosis dans le cas de folliculite profonde d’évolution chronique (barbe).

c-staphylococcie de la glande sudoripare (hidrosadénite) : infection d’une glande sudoripare apocrine, siège surtout a l’aisselle et réalise initialement des nodules inflammatoires profonds, s’ouvrant secondairement a la peau comme dans la furonculose, la récidive est habituelle et l’évolution est parfois désespérante malgré les traitements antibiotiques.

d-d’autres aspects :

-panaris, onyxis, perionyxis sont fréquents et banals

fr.wikipedia.org/wiki/Panaris.

-le botrymycomeest un granulome végétant, provoque par une piqure banale.

-pyodermite phagédénique : végétant  ou non (lésion erysipeloide a tendance extensive et nécrosante)

-la gomme staphylococcique : localisation septicémique.

-la granulomatose chronique familiale : héréditaire récessive, (pouvoir polynucléaire diminue ou nul).

2-LOCALISATIONS MUQUEUSES :

L’angine, l’otite, le phlegmon de l’amygdale, ne tiennent de leurs étiologie staphylococciques aucune caractéristique speciale.